导读
本病例讨论为数年前的临床病例记录，病史简短，在治疗数天后情况好转便出院，最终并未得到确切的诊断结果。但是因为其中涉及到对贫血的鉴别诊断讨论，或许有一些参考价值，因此做了一定的整理后作为病例讨论报告出来，希望能够和大家同行进行进一步的探讨。
病例信息
贵宾犬，雌性，未绝育，7岁。
主诉
该犬每年定期进行免疫接种，每半年驱除一次内外寄生虫的处理。常规进食犬粮，偶尔有零食，喜欢辛辣食物（如罗宋汤等）。10天前动物主人留意到该犬表现出精神萎靡的现象，食欲减退，而且精神不振的情况逐渐加重。7天前动物主人医院就诊，输液和注射抗生素，输液后动物精神状况好转，但是第二天仍然表现同样的虚弱和精神不振的表现。3天前动物主人带动物转诊。
临床检查
动物虚弱，精神不振，黏膜苍白，呼吸急促，体温39.4℃。第一天的血常规结果见表1。
第一天进行输血后，动物第二天情况改善，但是第三天开始再次表现出呼吸急促和精神不振的情况。第二天的血常规结果见表2。血涂片上可见细胞大小不均，有大量体积偏大，中心淡染区明显的正色素性红细胞，均匀着染。可见每个油镜视野中均有1-2个有核红细胞，有1-2个具有Howell-Jolly小体的红细胞，有极少量球形红细胞。有大量分叶核中性粒细胞，少量单核细胞和淋巴细胞。血小板在显微镜下表现出凝集。
现有的临床症状和病史提示这只贵宾犬的主要症状是严重的贫血和成熟中性粒细胞增多，并无法根据现有病史和临床检测得到确诊，只是希望通过对表现症状的分析能推测出病因，或者是缩小鉴别诊断的范围。
因为这两种症状都会是致命性的，但是相对而言贫血的危险性更高，目前该犬表现出的虚弱，呼吸急促，粘膜苍白，精神沉郁等其他症状都可能是贫血所引发。此外该犬出现极高数量的成熟中心粒细胞，血液细胞学检查未发现细菌或中毒性改变，病犬没有出现高热，并且发热时间短暂，这不符合由于感染所造成的白细胞升高的特征。因此我认为有可能是贫血刺激骨髓造血机能，导致骨髓储存池中的白细胞大量进入血液，从而导致出现这种过高的中性粒细胞，所以主要应该对贫血进行鉴别诊断。
因为贫血是非常常见，但是又具有非常多的不同病因，因而罗列出贫血的各种类型和病因将有助于我们对其进行鉴别诊断。
A．对于贫血的病例，首先我们应该判断贫血的程度如何，如果是轻度的贫血（HCT30%），那么可能是由于品种，年龄或者是参考范围的差异导致的正常误差，也可能继发于其他疾病，这种情况一般不需对贫血进行针对性治疗，找出并治疗原发性病变即可。但是本次病例中的HCT仅为8%左右，属于严重的贫血，那么就需要对贫血进行鉴别诊断以求尽可能的找出可能的病因。
B．对于这种程度的严重贫血，首先可以排除出血、慢性疾病导致贫血，肾病导致贫血和缺铁性贫血，因为根据病史描述，或者没有相关的这些疾病都不会导致在短期内出现像这个病例一样的严重贫血。然后需要判断贫血为再生性还是非再生性。标准的检查方法是进行网织红细胞的染色以判断骨髓的造血功能情况。但是因为目前没有新亚甲蓝染料来进行对网织红细胞的染色，因而可以通过判断大红细胞的出现与否和数量来推测网织红细胞的情况（网织红细胞比正常红细胞要大）。因为在本个病例的血常规中能发现在红细胞血象中出现了大红细胞增多，MCV增高（83fl），而MCHC在正常范围内，这几个指标提示这只犬出现的贫血类型属于大细胞正色素性贫血，大部分的这种状况的贫血都是再生性贫血。在血涂片中发现红细胞出现细胞大小不均，巨型红细胞，靶细胞，球型红细胞和有核红细胞，这种情况能够证实红细胞再生的出现。（据文献报道，有一部分贵宾犬会终身都具有大红细胞（80fl），但不会出现任何贫血的症状，可以将这种大红细胞考虑为正常情况，不能用于判断再生性与否。但是对本病例进行的血常规检测的红细胞直方图显示大部分红细胞为正常大小范围，只是出现了一部分大红细胞，因此可以推断本病例中出现的大红细胞不属于贵宾犬可能具有的正常大红细胞，而是骨髓再生反应的结果。）
C．再生性贫血可分为失血性和溶血性两种。具体的区别指标标准大致有以下几种：
（1）如果是失血性贫血，那么根据以上的几项标准，首先要有出血的症状，鉴于这只犬没有外伤史，也没有证据显示它有内出血的可能，那么肠道肿瘤引起的慢性失血可能是目前唯一的可能。这种可能导致这种症状的病理推论是：肠道肿瘤出现破裂，导致血液经肠道丢失，同时由于破溃导致严重炎症甚至脓肿，从而在血常规检查中出现极高的成熟中性粒细胞。但是根据现有的病史和相关检查的结果，并不符合这样的病变的情况。
（2）对于溶血性贫血，我目前认为可以排除的疾病鉴别诊断项目有：
a．冷凝集素病。98%的这种疾病只是在0-4℃的气温时才会发生，现在的温度明显不符合这种可能性。此外如果是这种疾病，还应该有在血管末梢部位发绀或红肿的现象。
b．锌中毒或铜中毒。无相关接触史和摄入史，可以基本排除。
c．低磷酸盐血症。这种疾病还会具有神经症状和相关的骨骼病变，这个病例中都没有出现，可能性很小。
d．遗传性溶血性贫血。丙酮酸激酶缺乏发生于贝生吉犬，比格犬，西高地白梗，凯恩梗，贵宾犬，腊肠犬，吉娃娃，八哥犬和爱斯基摩犬，但本病例中的犬已经为中年，发生这种遗传性疾病的可能性极小；而磷酸果糖激酶缺乏只发生于史宾格犬和美国可卡犬，可以很容易的排除。
e．血液寄生虫病。虽然上海没有有关血液巴通氏小体病的相关报道，也不是巴贝斯虫的感染疫区，但是无法仅凭此流行病学和血涂片就排除该病。不过这两种疾病所引起的溶血都属于严重的血管内溶血，会出现严重的黄疸和血尿，但是本病例虽然贫血严重，但是没有这些相关症状，因而可以基本排除血液寄生虫病的可能。
（3）免疫介导性溶血是犬常发的一种溶血性贫血。以前曾用“自身免疫性溶血”来描述这个疾病，但是现在最好避免使用这个名词，因为“自身免疫性”是指溶血是由于对抗自身抗原的免疫反应所造成，而血液巴通氏小体或是药物都能直接或间接的造成由于外源性抗原而造成溶血。此外输入血型不合的血液也会造成溶血，这也不是自身抗原所造成。
免疫介导性贫血常发于中年雌性绝育犬，可卡犬最常发，在其他小型品种犬中也较常见。其临床症状包括急性（或超急性）发生的精神沉郁，运动不耐受，可视粘膜苍白或黄染，偶尔可发生呕吐和腹部疼痛。
诊断免疫介导性溶血的典型血液学特征是最经没有接受过输血的犬出现大量的球形红细胞，发生自身凝集现象，或是两者同时发生。其血象变化往往比较具有一致性：中度至重度的贫血（HCT在15%左右），明显的网织细胞再生，有核红细胞增多，细胞多染性，血浆蛋白质含量正常或轻微升高，可能出现血红蛋白血症或胆色素血症，有明显的白细胞升高（平均/微升），有文献报道称82%的犬会出现明显的球形细胞增多症（如超过50%的红细胞为球形红细胞，则基本可以确诊），29%的犬会出现自身凝集和血小板减少。如果有球形红细胞和自身凝集现象，一般没有必要使用Coombs试验即可确诊，如果没有典型血液学变化，就需使用直接Coombs试验来验证是否为免疫介导性溶血（但要注意血液寄生虫会导致该试验出现假阳性，而诸如皮质激素这样的药物会导致试验出现假阴性）。
对于这个病例而言，因为采血做血涂片之时已经有输血，而在血涂片上也仅仅只看到少量的球形红细胞，没有看到有自身凝集的现象出现，临床症状也并不具有特征性，因此推荐进行直接Coombs试验以求确诊。
如果能确诊为免疫介导性溶血性贫血，那么可以使用免疫抑制疗法进行治疗。一般推荐使用免疫抑制剂量的泼尼松，按照每12-24小时给与2-4mg/kg体重的剂量给药（一般大部分的犬在使用皮质激素24-96小时后就能够显效）。贫血好转后按照1mg/kg体重的剂量每48小时口服给药一次进行维持治疗。可以在开始的时候就使用地塞米松进行治疗。但是不建议使用地塞米松进行长期维持治疗，因为它引发胃肠道溃疡或胰腺炎的可能性更高；而且如果是隔天给药一次，它还会干扰正常的下丘脑—脑垂体—肾上腺轴的功能。
皮质激素主要具有三种不同的作用机制：a.抑制单核-巨噬细胞系统；b.减少结合到红细胞上的补体和抗体；c.抑制免疫球蛋白的生成。前2种作用数小时内就快速起效，第3种作用则是延迟显效（1-3周）。
（4）因为这只犬有长期食入罗宋汤（内含洋葱）的病史，因而需要注意考虑由于氧化性损伤而导致的Heinz小体性贫血。Heinz小体性贫血属于血管外溶血的一种，是血红蛋白氧化析出后粘附到红细胞膜内侧的积聚物。使用Diff-Quik染色，其染色为无色至粉红色（但是也可能染色与正常血红蛋白相同）。因为细胞出现了氧化性损伤，因而能够被位于脾脏，肝脏和骨髓中的单核-巨噬细胞系统所识别并吞噬，从而造成血管外的溶血，因此造成循环中的红细胞减少，并且红细胞出现一些特殊的形态改变（如球型红细胞）。
针对这个病例的病史，临床症状和血涂片检查结果，氧化性损伤造成的贫血应该作为首先的鉴别诊断考虑。洋葱或其他蒜类植物含有硫代硫酸盐成分，该成分在人体内有相应的酶能够将其降解代谢，但是犬体内并不具备这样的酶类，因此摄入的硫代硫酸盐就能导致红细胞中的血红蛋白受到氧化性损伤，损伤的血红蛋白会在红细胞内析出形成Heinz小体。红细胞具有Heinz小体后其功能受损，存活期缩短，会被单核-巨噬细胞系统识别为异常红细胞而被吞噬掉。有报道称犬摄入占犬体重0.5%重量的洋葱后就可发生明显的溶血性贫血。这只犬体重为3.6kg，则只要摄入18g洋葱即可出现明显溶血。因为该犬为长期以汤类的形式食入，因此可能每次实际洋葱摄入量并不多，每次都只有少量红细胞受到损伤，被单核-巨噬细胞系统所吞噬。由于骨髓具有很强的代偿能力，因此在此病的早期和中期完全可以通过将骨髓储存池中的红细胞释放出来以达到代偿的作用，因而并不会表现出明显的临床症状（血尿，粘膜苍白等）。但是由于长期食入，或是某一次大量食入，红细胞被破坏的量超过了骨髓的代偿量，因此开始出现贫血的症状，在达到一定程度后会被主人留意到明显的异常而来就诊，此时犬已经是严重的贫血。
在这种类型的贫血情况下，由于红细胞不断被破坏，而骨髓再生能力正常（有大量的有核红细胞），因此血细胞不断的从骨髓中生成并进入循环系统。因为红细胞不断被吞噬破坏，而生成的白细胞则没有相应的消耗，不断的积聚，因此出现这个病例中可以看到的中性粒细胞增多症（应激性增多）。
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